CASO 1 (28/6/2011)
Mulher de 40 anos com poliartrite
Paciente de 40 anos, negra, iniciou, 1 ano e meio antes da avaliação, poliartrite simétrica e cumulativa, acometendo punhos, MCF, e tornozelos, acompanhada de dores nos ombros, cotovelos e joelhos. Havia rigidez matinal fugaz. Ela negava perda ponderal, alopécia, xerostomia, xeroftalmia, febre, linfoadenomegalias, Raynaud, rash malar, outras lesões cutâneas, alterações gastrointestinais, dispnéia.
Ao exame físico havia xerodermia e descamação superficial na face lateral de alguns dedos das mãos. Além disso, o exame osteoarticular: dor à palpação dos ombros e à abdução e elevação dos braços; dor à flexoextensão de cotovelos e joelhos; artrite discreta nos punhos, 1ª MCF bilateral e tornozelos.
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Os exames complementares prévios mostraram:
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Hemograma normal
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TSH/T4 sem alterações
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Glicemia de jejum: 106 mg/dL
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VHS: 34 PCR: < 0,3
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FR negativo
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FAN 1:320 pontilhado fino denso
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Foram solicitados outros exames complementares para o retorno, visando fazer o diagnóstico diferencial de poliartrite.
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No retorno em 1 mês, ela apresentava as mesmas queixas e o seguinte exame físico:
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Artrite do punho D, 2ª MCF D, 2ª-3ª-5ª IFP D, 5ª IFP E, cotovelo D
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Aumento de volume 3ª MCF D e 5ª MCF E, sem dor
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Dor nas demais IFP, cotovelo E, joelhos, 5ª MTF E, 4ª-5ª MTF D
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Nódulo na face extensora do 1/3 proximal do antebraço D
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Espessamento da pele na face lateral do 2º quirodáctilo D, lembrando a alteração em “mão de mecânico” (imagem 1 e 2 abaixo)
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Exames complementares:
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Exames laboratoriais
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HIV/HBV/HCV negativos
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Anti-transglutaminase tissular negativo
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Colesterol sem alterações
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Exames de fezes sem alterações
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EAS negativo
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Anti-CCP negativo
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Vitamina D 6,43 ng/ml
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Metabolismo do cálcio e fósforo sem alterações
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Função renal sem alterações
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Enzimas hepáticas sem alterações
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Radiografia das mãos e dos pés sem alterações
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Imagem 1
Imagem 2
​Neste momento, as minhas principais hipóteses diagnósticas eram de artrite reumatoide soronegativa e síndrome antissintetase. Foram solicitados novos exames para avaliar as hipóteses diagnósticas.
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CK 498
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Aldolase 11,5 (n < 7,9)
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LDH 324
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Anti-Jo 1 ELISA 199,7 U ( n < 25)
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Anti-RNP, anti-Ro, anti-La, anti-Sm negativos
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A radiografia de tórax mostrou os campos pulmonares encolhidos por elevação diafragmática bilateral. Foi solicitada videofluoroscopia respiratória, que mostrou redução das incursões diafragmáticas bilateralmente.
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Conclusão diagnóstica: síndrome antissintetase com miosite diafragmática proeminente. Não havia redução de força muscular nos MMSS, MMII e pescoço.
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CASO 2
Idoso com pancitopenia,vasculite e febre
Paciente de 77 anos iniciou agudamente febre de 40ºC, queda do estado geral e lesões purpúricas nos MMSS e MMII. Não havia hepatoesplenomegalia ou linfoadenomegalias ao exame físico. Não havia exantema malar, olho vermelho, protusão ocular, sinusite, alterações respiratórias, dor abdominal, sopros vasculares, Raynaud ou artrite. O paciente procurou a emergência de um hospital do DF, em que realizaram exames complementares:
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Hemograma:
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Leucócitos 2000 céls/mm3
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Linfócitos 600 céls/mm3
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Neutrófilos 1000 céls/mm3
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Hb 9 g/L
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Hb 27%
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Plaquetas 80.000 U/mm3
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Creatinina 2,0 mg/dL
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Uréia 80 mg/dL
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TGO 280 U/L
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TGP 300 U/L
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Bilirrubinas totais 3,0 mg/dL; direta 2,0
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VHS 120 mm/1a h
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PCR 30 mg/dL
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EAS com leucocitúria mas sem hematúria e sem proteinúria
As hipóteses iniciais do clínico da emergência foram dengue e sepse urinária, por isso foram iniciados antibióticos de amplo espectro e o paciente foi internado na UTI. O antígeno NS1 foi negativo. Nos exames complementares, foi identificado um FAN 1:160 pontilhado fino, mas com anti-dsDNA, Anti-Ro, Anti-La, Anti-Sm e anti-RNP negativos. Radiografia de tórax não apresentava alterações. Ao longo dos dias, o hemograma foi piorando, com queda progressiva dos neutrófilos e das plaquetas, consumo de fibrinogênio, aumento do D-dímero, hiperferritinemia de 900 U e oligúria com elevação da creatinina, com necessidade de iniciar hemodiafiltração contínua.
Além disso, o paciente começou a ter rebaixamento do nível de consciência e hipotensão, responsiva a aminas. Não havia sinais de falência ventilatória. A hematologia foi chamada e fez a hipótese de uma síndrome de ativação macrofágica, uma complicação autoimune muito grave que pode ser secundária a neoplasias, infecções e doenças autoimunes. Quando me chamaram ao caso, eu solicitei dosagem de C3 e C4 que vieram ambas muito reduzidas, inclusive com C4 indetectável. Com isso, concluí que o paciente estava com uma vasculite hipocomplementêmica. A vasculite poderia fazer parte do quadro, mas poderia ser uma manifestação imunológica de alguma doença. Considerando a epidemiologia, eu pensei em síndrome de Sjogren primária e principalmente nas infecções. Existe uma série de infecções virais que poderiam justificar o quadro.
Com efeito, os exames mostraram circulação de EBV e HSV1 na corrente sanguínea, além de sorologia positiva IgM para parvovirose B19. Quando a filha médica soube do resultado, ela contou que seu filho estava com um quadro de fácies esbofeteada, típico de eritema infeccioso e que o quadro teria se desenvolvido após o avô internar.
Conclusão diagnóstica: síndrome de ativação macrofágica, vasculítica, secundária a
parvovirose aguda.
Foi iniciado corticoide com reversão de todas as alterações, exceto a função renal,
que não melhorou enquanto eu acompanhei o paciente.
CASO 3
Diagnóstico de Síndrome de Pedrada
Mulher de 50 anos, obesa, deu entrada na emergência de um hospital particular do DF com quadro de dor excruciante na panturrilha esquerda, de início súbito na madrugada. Ela informou que estava sentindo dor na panturrilha há 3 meses, de início insidioso, mas de agravamento progressivo, com irradiação para a coxa ipsilateral.
O exame físico mostrou a panturrilha aumentada de volume, dolorosa ao toque, sem empastamento, mas com sinal de Homans presente. O joelho ipsilateral estava sem alterações. Não havia cisto de Baker.
Na topografia dos sintomas há músculos, nervos, vasos, tendões e ossos. Com a presença de aumento de volume na panturrilha esquerda, 3 hipóteses se impunham:
TVP - paciente com risco aumentado devido à obesidade;
Ruptura de cisto de Baker - paciente com risco de OA de joelhos devido a obesidade;
Síndrome da pedrada - ruptura aguda de tendão ou músculo do tríceps sural.
Os exames de imagem mostraram uma ruptura de um dos tendões do tríceps sural, com muito edema e hemorragia associada e descartaram as outras hipóteses.
Foi fechado então o diagnóstico de síndrome da pedrada. A paciente foi tratada com AINE, gelo e encaminhada para a ortopedia.
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CASO 4
Diagnóstico de DRESS
Mulher de 50 anos era portadora de artrite reumatoide em acompanhamento com uma colega e estava em uso de MTX. A doença ainda estava em atividade, por isso a colega associou sulfassalazina 2 g/dia. Após 6 semanas, a paciente iniciou um quadro agudo de febre alta, linfadenomegalia cervical, febre e um exantema macular generalizado pruriginoso que rapidamente ia evoluindo com descamação fina.
Em princípio, vendo esse caso, logo a gente pensa em síndrome de mononucleose, mas o que chamou atenção no hemograma era uma hipereosinofilia, por isso foi considerada a hipótese de uma farmacodermia. No caso dela, a SSZ era a principal suspeita, pois a sulfa comumente está relacionada a reações alérgicas.
Nesse momento era importante definir a síndrome específica, pois elas têm tratamentos diferentes.
Dentre as farmacodermias difusas, nós temos a urticária, a necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens Johnson, a pustulose exantemática generalizada aguda, a a vasculite de pequenos vasos e a DRESS (diffuse rash with eosinophilia and systemic symptoms). Não havia bolhas, exulceração, placas migratórias ou púrpura e o tempo de latência não era compatível com a maioria das síndromes. Por outro lado, a única síndrome que pode cursar com sintomas sistêmicos é a DRESS.
Por isso, fechamos o diagnóstico de DRESS, suspendemos a medicação e iniciamos a corticoterapia, com melhora progressiva dos sintomas.
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CASO 5
SAPHO Desencadeada por Isotretinoína
Esse menino de 14 anos tinha uma acne grave na face e no dorso, com lesões confluentes, características de acne conglobata. Ele procurou um dermatologista, que iniciou corretamente tratamento com isotretinoína. Entretanto, após 1 mês de tratamento, ele evoluiu com uma dor excruciante e bilateral nos glúteos, além de uma lombalgia inflamatória.
No dia que eu fui examiná-lo, ele se queixou também de uma dor em opressão no tórax, contínua. Esse dado acendeu a luzinha vermelha para a possibilidade de SAPHO, já que a acne conglobata é caracteristicamente associada a essa condição. A RM das sacroilíacas mostrou uma osteíte intensa dos ilíacos bilateralmente, mas sem acometimento do sacro, sinovite e capsulite.
Por isso, eu fechei o diagnóstico de SAPHO, solicitei uma RM de esterno para documentar e iniciei corticoide. Após alguns dias, ele começou a regredir não só a dor mas também a acne! O paciente vai trazer a RM de esterno no retorno ambulatorial.
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CASO 6
RCU, Espondiloartrite e
Arterite de Células Gigantes
Recentemente eu vi no hospital uma paciente de 60 anos que havia iniciado quadro de retocolite ulcerativa com espondiloartrite secundária 20 anos atrás. Ela foi tratada com anti-TNF, evoluindo com remissão do quadro e, depois de algum tempo, a medicação foi retirada. Porém, há 5 anos, ela iniciou um quadro de cefaleia bitemporal persistente, perda ponderal e claudicação de mandíbula.
O mesmo reumatologista que já a acompanhava indicou biópsia de ramo da artéria temporal, que foi compatível com arterite de células gigantes. A paciente foi tratada com corticoterapia mas teve 3 recidivas da vasculite na retirada do corticoide. Infelizmente seu reumatologista assistente havia iniciado somente MTX 10 mg/semana. Três semanas antes da internação, ela evoluiu com olho vermelho bilateral. O oftalmologista identificou uma uveíte anterior, por isso iniciou tratamento com colírio de corticoide.
Entretanto, após 2 semanas, ela acordou com turvação visual, que durou 2 dias inteiros. A PCR e VHS estavam elevadas, mas os exames de imagem não mostraram atividade de vasculite. A RM de órbitas viu nervo óptico atrofiado bilateral, mas esse achado provavelmente é secundário a glaucoma, que a paciente já apresentava como comorbidade.
Considerando os riscos e benefícios, eu decidi iniciar pulsoterapia com corticoide em dose moderada por 3 dias, seguido de 1 mg/kg/dia de prednisona e aumentei o MTX para 20 mg/semana, visando fazer uma cobertura decente do quadro. Vamos ver como ela vai evoluir!
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CASO 7
Doença de Behçet e Artrite Psoriásica
Em 2012 essa paciente abriu o quadro aos 37 anos, com uma trombose de seios venosos cerebrais. Ela usava contraceptivo oral à época, que foi responsabilizado pela complicação. Depois ela evoluiu com úlceras orais, vaginais e lesões de pseudofoliculite, que permitiram o diagnóstico de Behçet. Anos mais tarde, ela evoluiu com uma poliartralgia inflamatória persistente.
Eu atribuí inicialmente o quadro à doença de Behçet, embora a apresentação não fosse tão típica. Eu iniciei vários DMCD mas ela acabou firmando com infliximabe. Em 2022, ela abriu lesões eritematodescamativas muito pequenas nas coxas; o irmão dela tem psoríase grave, em uso de biológico, por isso eu fiquei de olho. Ela teve problemas para obter a medicação no CEAF e, por isso, ela acabou suspendendo o tratamento.
Por mais de um ano nada aconteceu, mas um dia ela fez uma colite com achados colonoscópicos típicos de Behçet, que eu tratei com corticoide, AZA e SSZ e ela evoluiu novamente com remissão. No entanto, a poliartralgia voltou, por isso eu precisei associar AZA com anti-TNF novamente, com nova melhora. Recentemente, ela foi no meu consultório com lesões de psoríase nas coxas e, nesse momento, eu percebi que o quadro articular era bem mais compatível com artrite psoriásica, pois o quadro articular da doença de Behçet geralmente é autolimitado.
Com isso, fechei o diagnóstico da associação de doença de Behçet com artrite psoriásica. As manifestações clínicas da doença têm se alternado. De fato, essas doenças têm vias imunológicas comuns. No caso das lesões cutâneas, eu decidi somente iniciar tratamento tópico por enquanto.
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CASO 8
Artrite Reumatoide
Mimetizando Câncer de Pulmão
Paciente de 80 anos, portador de HAS, DM, DAC e DRC classe ¾, pai de um colega médico, abriu uma poliartrite intensa, com acometimento das mãos, punhos, joelhos e tornozelos, que impedia a deambulação. No exame físico, ele tinha edema com cacifo no dorso das mãos. Essa apresentação clínica me lembrou a síndrome RS3PE - Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema. A RS3PE pode ser causada por AR, espondiloartrite, polimialgia reumática e pode ser síndrome paraneoplásica de Ca epidermoide de pulmão.
Então eu solicitei TC de tórax, em que havia um nódulo solitário na periferia do lobo inferior do pulmão direito e pequeno derrame pleural ipsilateral. Eu pensei "ferrou, esse vovô tá com Ca de pulmão". Biópsia do nódulo: nódulo reumatoide! Biópsia da pleura: pleurite crônica. Além disso, FR e Anti-CCP vieram positivos em alto título.
Com isso fechei o diagnóstico de AR nodular soropositiva (Ufa!) com manifestação pulmonar e pleural e iniciei tratamento. Ele acabou remitindo a artrite com MTX e abatacepte.
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CASO 9
Poliartrite com Nódulo Pulmonar
Homem de 70 anos foi trazido para avaliação por um colega com um quadro de poliartrite simétrica acometendo mãos e punhos. Na investigação ele tinha Anti-CCP positivo alto, mas na radiografia de tórax havia um nódulo pulmonar solitário no pulmão esquerdo. A TC de tórax não viu características de neoplasia. A cirurgia de tórax fez uma biópsia excisional, que mostrou histoplasmose! Ele de fato tinha história epidemiológica, pois era de área rural. Ele foi encaminhado pro infecto para tratar a doença fúngica e nós iniciamos SSZ para tratar a artrite, já que ela não tem efeito imunossupressor.
Nós fomos rever a literatura e a histoplasmose pode levar a quadros de poliartrite. Ficamos em dúvida sobre o diagnóstico mas, durante a evolução, a artrite persistiu a despeito da cura da Histoplasmose, então concluímos que na verdade foi uma AR desencadeada pela Histoplasmose e prosseguimos com o tratamento normal. Infelizmente ele evoluiu com uma demência e acabou perdendo o seguimento.
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CASO 10
SAM Secundária a Parvovirose B19
Eu aprendi muuuito com esse caso. Eu fui chamado para avaliar um paciente de 77 anos com síndrome de ativação macrofágica. O infecto tinha solicitado sorologias e exames moleculares, que mostraram IgM para Parvovírus B19 reagente e CMV e HSV circulando no sangue.
A hemato não achou doenças neoplásicas. Fui chamado porque veio um FAN 1:160 pontilhado fino denso, por isso a intensivista queria iniciar pulsoterapia com corticoide dizendo era LES mas o paciente não tinha epidemiologia compatível e esse título e padrão são inespecíficos, por isso eu resolvi investigar melhor. Como ele tinha uma púrpura palpável intensa nos MMII, eu solicitei complemento como divisor de águas de investigação de vasculite de pequenos vasos.
O complemento estava muito consumido, principalmente C4. A vasculite hipocomplementêmica pode ser causada por doenças do tecido conjuntivo, vasculite por IgA, crioglobulinemia, vasculite urticariforme e infecções. Daí eu recebi a informação da filha, que é intensivista pediátrica, de que o neto do paciente abriu um quadro de fácies esbofeteada, típico de eritema infeccioso, que é a manifestação de parvovirose B19 na infância.
Com isso, fechei o diagnóstico de SAM por parvovirose, uma vez que ele deve ter contraído a virose do avô. Iniciamos pulsoterapia com corticoide seguida de corticoide oral, mas sem imunossupressor. Ele evoluiu bem, embora não tenha revertido naquele o rim fechado e teve alta, mas depois eu perdi o contato com ele.
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CASO 11
Artrite Reativa Pós-Estreptocócica
Paciente de 36 anos foi internado com uma artrite do joelho direito, edema com cacifo da perna direita e a dor esternal. Dez dias antes, ele teve uma amigdalite de início súbito, sem tosse, sem rouquidão, tratada com clindamicina. Ao exame físico, a dor era mais concentrada na articulação manubrioesternal. Acometimento das articulações do tórax nos leva a pensar em SAPHO e espondiloartrite.
No entanto, a amigdalite leva a pensar em artrite reativa pós-estreptocócica, uma doença rara. A apresentação clínica geralmente é de artrite assimétrica, podendo ser até poliartrite e há vários casos com acometimento do tórax. O tempo de latência é bem menor do que nas artrites reativas clássicas, sendo de 7 a 10 dias e a faixa etária é bimodal, na infância e também na terceira e quarta década de vida. A maioria dos casos está associada a persistência do estreptococo em microabscessos das criptas tonsilares, por isso está indicada avaliação do ORL em todos os casos.
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CASO 12
Dermatite Espongiótica Psoriasiforme
Essa paciente de 50 anos iniciou lesões cutâneas disseminadas, eritematodescamativas, de rápida evolução e muito pruriginosas. As lesões acometiam a região torácica em volta do pescoço, MMSS em sua face fotoexposta, olecranos, dorso das mãos em cima das articulações, tronco e face lateral das coxas. Eu e a dermatologista ficamos em dúvida entre psoríase e dermatomiosite, por isso a dermatologista realizou uma biópsia de pele, 2 amostras, que mostraram uma dermatite espongiótica, com hiperceratose, infiltrado linfocítico da derme e algum infiltrado perivascular.
Com isso, concluímos que se trata de uma dermatite espongiótica psoriasiforme, que é uma síndrome cutânea que evolui para psoríase em 50% dos casos, mas que tem como particularidade a possibilidade de ser secundária a uma síndrome paraneoplásica. Eu iniciei metotrexato e prednisona e a dermatologista solicitou um PET-Scan para triagem de neoplasias.
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CASO 13
Transtorno do Espectro da Hipermobilidade com Osteoartrite no Toráx
Essa paciente foi encaminhada por um amigo cirurgião torácico porque ela apresentava uma osteoartrite da articulação manubrioesternal. Ele achou que ela estava apresentando uma instabilidade do esterno e tencionava realizar uma artrodese, mas antes ele queria afastar uma doença sistêmica. A paciente informou que apresentava dor ao se deitar de lado para dormir. A RM não mostrava osteomielite de esterno, mas também havia OA acromioclavicular bilateral.
No exame físico, ela tinha hipermobilidade dos cotovelos e joelhos e histórico de hipermobilidade nos punhos e coluna lombar. Sendo assim, eu fechei o diagnóstico de transtorno do espectro da hipermobilidade, prescrevi um curso curto de AINE e orientei procurar uma terapeuta ocupacional para orientação quanto a medidas de proteção articular. Nesse caso, o prognóstico parece ser bom.
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CASO 14
Doença de Sjögren Primária Evoluindo Lentamente com LES
Essa paciente de 26 anos tinha um diagnóstico bem fundamentado de doença de Sjogren desde a adolescência, o que já é uma ocorrência incomum. Por outro lado, os exames da época evidenciaram positividade fraca do anti-Sm. Após os 20 anos, ela foi apresentando aos poucos alopécia universal, úlceras orais e finalmente iniciou uma poliartrite intensa, acometendo punhos, MCF, IFP e joelhos, motivo pelo qual foi internada.
Os exames laboratoriais mostraram um FAN padrão pontilhado fino, anti-Ro e anti-Sm positivos. Por isso, eu fechei o diagnóstico de superposição de LES e Sjogren e orientei iniciar prednisona 10 mg/dia + hidroxicloroquina 400 mg/dia.
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CASO 15
Primeiro caso de AR após a Residência.
Só que Não!
Eu atendi essa senhora de 80 anos em 2008, logo após sair da residência. Ela apresentava uma poliartrite simétrica e cumulativa acometendo mãos e punhos. Eu avaliei e solicitei exames para investigação, mas já achando que se tratava de AR (naquela época eu ainda não estava tão atento para os múltiplos diagnósticos diferenciais de poliartrite). Quando veio a radiografia das mãos, a surpresa: múltiplas calcificações intra-articulares nos punhos, MCF e IFP.
Com isso, eu fechei o diagnóstico de CPPD e iniciei uma dose baixa de prednisona, mas a paciente não voltou para eu saber o resultado do tratamento.
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CASO 16
Sarcoidose Mimetizando OA do Joelho
Esse homem de 55 anos estava em PO de artroplastia total de um dos joelhos. Eu fui chamado pelo ortopedista porque o histopatológico da peça cirúrgica havia identificado uma sinovite granulomatosa, sem necrose e com pesquisa para BAAR e fungos negativa. Eu fiz uma bela revisão de aparelhos e sistemas, mas não encontrei mais nenhuma lesão.
Nesse caso, me pareceu que se tratava de uma sarcoidose articular se manifestando como monoartrite crônica. A sarcoidose também pode levar a quadros de oligoartrite, principalmente dos tornozelos e, mais raramente, uma poliartrite erosiva com achados radiológicos típicos. Como ele já havia resolvido a doença cirurgicamente, eu não iniciei tratamento nenhum e só o encaminhei para acompanhamento longitudinal.
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CASO 17
Pense em Hanseníase e não em LES!
Essa paciente chegou encaminhada da UBS para investigação de LES. Ela iniciou um quadro de poliartrite simétrica e cumulativa acometendo punhos, MCF e IFP, acompanhada de lesões eritematovioláceas, não-descamativas e não pruriginosas, com limites bem definidos e centro mais claro. As lesões estavam distribuídas por todo o corpo. Chamou a minha atenção o fato de que havia muitas lesões em áreas não-fotoexpostas. Além disso, havia uma madarose bilateral. Não havia eritema nodoso.
Ao meu ver, o quadro tinha muito mais a ver com uma Hanseníase dimorfa-Wirchowiana com uma reação hansênica tipo 2 secundária. Eu chamei uma colega dermatologista especialista em Hanseníase que confirmou o diagnóstico clínico. Como havia possibilidade, ela realizou uma biópsia cutânea, mas já encaminhou a paciente para tratamento com serviço de dermatologia sanitária.
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CASO 18
Nódulo Pseudotofáceo?
Eu fui chamado por um ortopedista para avaliar um paciente, cujo histopatológico de uma lesão na perna havia sido compatível com um nódulo de cristais de pirofosfato de cálcio. Porém, ao chegar no local, eu imediatamente estranhei, pois se tratava de um homem na 5a década de vida, com sobrepeso, HAS e dislipidemia. Ele de fato não tinha história de crises de artrite. Outro dado que me causou espécie foi a localização da lesão no subcutâneo. Ora, os cristais de pirofosfato de originam de dentro da cartilagem hialina ou de fibrocartilagem, portanto não faz sentido a sua ocorrência no subcutâneo. Infelizmente, a documentação imaginológica do nódulo foi realizada somente com RM, pois se acreditava ser uma lesão tumoral de partes moles. Os exames laboratoriais identificaram uma hiperuricemia. Por sorte, a patologista, que era minha amiga, me mandou uma foto da biópsia, pois o aspecto da lesão era belíssimo.
No entanto, quando eu fui ver, havia uma quantidade enorme de cristais em formato de agulha, acompanhando os cristais romboides de pirofosfato. Esses cristais em agulha são muito mais compatíveis com cristais de monourato de sódio. O hospital não tinha microscópio de luz polarizada, mas considerando a história e a hiperuricemia e a localização da lesão, eu fechei o diagnóstico presuntivo de gota tofácea e encaminhei para tratamento da hiperuricemia.
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CASO 19
Síndrome do Odontoide Coroado
Homem de 74 anos apresentava dor cervical grave, de curso crônico, com dificuldade de fazer os movimentos de rotação. A RM solicitada pela neurocirurgia identificou uma massa cálcica envolvendo e no intermédio da articulação atlantoaxial. O radiologista chamou a atenção para a possibilidade de um “odontoide coroado” que seria um depósito pseudotofáceo de cristais de pirofosfato de cálcio.
De fato, o paciente apresentava calcificações em articulações periféricas, o que confirmou o diagnóstico de CPPD. Eu iniciei corticoterapia, mas não houve melhora da dor, por isso o paciente necessitou realizar um desbridamento cirúrgico da lesão.
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CASO 20
O Ombro Sumiu!
Uma amiga neurocirurgiã me chamou para ver uma paciente com dor e limitação de ADM dos ombros. Ela vinha sendo acompanhada na neurocirurgia por siringomielia. Ela estava pasma com o achado radiológico: as cabeças umerais simplesmente desapareceram, como se tivessem sido ressecadas. Além disso, ao exame físico, ela apresentava mãos com deformidades reversíveis em pescoço de cisne e diferença de tônus muscular entre a musculatura extensora e flexora.
Com isso, eu fechei o diagnóstico de artropatia proximal de Charcot, que classicamente tem como únicas causas a siringomielia e a tabes dorsalis. De fato a cavidade siringomielica vinha se expandindo cronicamente e havia a proposta de uma derivação siringopleural. Seu VDRL era negativo. Infelizmente, essa condição não tem tratamento, mas felizmente a própria ausência de sensibilidade reduz a percepção de dor.
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CASO 21
Hepatite, Poliartrite e Infertilidade
Paciente de 42 anos foi atendida pela ortopedia com uma leve poliartrite acometendo as IFP. Na investigação, ela apresentava aumento de transaminases em <3xVN. Eu avaliei a paciente, solicitei exames para investigação de poliartrite e hepatite e pedi a ela que suspendesse todos os medicamentos e chás. Porém, a paciente retornou em 1 mês nas minhas férias sem resolução das transaminases e as sorologias virais, exames metabólicos e ultrassonografia estavam normais. Um amigo clínico geral avaliou a paciente em seu retorno e decidiu fazer um diagnóstico diferencial mais amplo da hepatite.
Dentre outros exames, ele solicitou um anti-transglutaminase tissular IgA que foi positivo. Como ela não tinha sintomas intestinais, encaminhamos para realização de biópsia de mucosa jejunal. Ela realizou o exame em serviço particular e o resultado histopatológico evidenciou uma duodenite linfocítica atrófica Marsh IV, que era compatível com doença celíaca de longa data. Nós indicamos a ela dieta isenta de glúten e, no decorrer de um ano, houve melhora completa das transaminases e da artrite. Nós fomos rever sua história pregressa e ela havia tentado engravidar do ex-marido, sem sucesso. É possível que a infertilidade apresentada pela paciente tenha como causa a doença celíaca, como é bem descrito na literatura!
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CASO 22
Uveíte Intermediária em Colega Médica
Uma colega oncologista me procurou para avaliação com o diagnóstico de uveíte intermédia unilateral. Eu a examinei, mas não identifiquei sinais de doenças autoimunes, incluindo espondiloartrite. Foi até um pouco chato porque em vez de ela marcar consulta, queria ficar sendo atendida de corredor… Eu solicitei uma RM das articulações sacroiliacas, que foi normal. Nesse ínterim, um colega patologista clínico, que era amigo da oncologista, solicitou diversos exames para diagnóstico diferencial, incluindo um anti-transglutaminase tissular, que veio positivo!
Ela não tinha nenhuma queixa gastrointestinal. Sua avaliação de órgãos e sistemas identificou também osteoporose, que provavelmente tinha contribuição da doença celíaca. Ela prosseguiu a investigação em gastroenterologista, que confirmou o diagnóstico e prescreveu a dieta isenta de glúten. Depois disso, ela não só melhorou a uveíte como também começou a ganhar peso! Ela que era bem magrela agora tinha que lidar com um sobrepeso!
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CASO 23
Uveíte a Esclarecer
Em 2008, eu recebi uma paciente com diagnóstico de uveíte intermédia unilateral, encaminhada pelo oftalmologista para diagnóstico diferencial. Ela não tinha mais nenhum sintoma. Mesmo assim eu solicitei radiografias do esqueleto axial, que surpreendentemente identificaram uma sacroileíte grau 4 (anquilose). Os exames laboratoriais evidenciaram a presença do fenótipo HLA-B27. Com isso, eu fechei o diagnóstico de espondiloartrite axial com HLA-B27 positivo. Mas a paciente não tinha dor e seu acometimento se restringia às sacroiliacas, por isso eu não tratei e decidi só acompanhar o caso.
Daí agora em 2025 chegou para mim um homem de 60 anos com quadro de uveíte anterior unilateral recorrente, com HLA-B27 positivo. Essa doença pode se manifestar unicamente no olho, mas lembrando do caso antigo, eu examinei o paciente e este tinha séria redução da ADM da coluna lombar. Eu solicitei novamente os exames de imagem, que identificaram não só uma sacroileíte grau IV como também parassindesmófitos grosseiros de distribuição irregular ao longo da coluna lombar, lembrando espondiloartrite psoriásica. No entanto, ele não apresentava nenhuma lesão de psoríase.
Com isso, eu fechei o diagnóstico de espondiloartrite axial e iniciei sulfassalazina, visando inibir a ocorrência de uveíte, enquanto solicito RM da coluna lombar para averiguar se há sinais de atividade inflamatória, que corrobore o tratamento com biológico!
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